درباره درد در روان شناسی سلامت

مرسكی (1) و همكاران 1979 درد را به عنوان «تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند می دانند كه با آسیب واقعی یا بالقوه بافت همراه است و یا برحسب چنین آسیبی توصیف می شود» (به نقل از اسكوینگتون 1995، صفحه 8). تعریف بیانگر این مطلب است كه درد همیشه ذهنی و همیشه ناخوشایند است (یعنی یك تجربه هیجانی). مرسكی و همكاران این بحث را پیش می كشند كه تجربیاتی كه خصوصیات ظاهری درد را دارند ولی ناخوشایند نیستند، نباید بعنوان درد تلقی شوند. همینطور، تجربیات ناخوشایند بدون كیفیات حسی نیز درد محسوب نمی شوند. نقش عوامل روانشناختی دوباره در اینجا آشكار می شود. زیرا،‌بطور ذهنی، راهی برای تمیز بین آنهایی كه بر اثر آسیب بافتی درد را گزارش می دهند و آنهایی كه درد را بدون آسیب بافتی تجربه می كنند، وجود ندارد. بنابراین بنظر می رسد كه هیچگونه پیوستگی بین تجربه درد و محرك ویژه وجود ندارد (اسكوینگتون، 1995). تاریخچه درد ایده های مربوط به درد و بیماری در فرهنگهای غربی در طول قرون بطور چشمگیری تحول پیدا كرده است. در قرون وسطی، افراد ارتشی (نظامی) آن را به دیده سرپیچی و توهین می نگریستند و آن را به رفتار و صفت زنانه كاهش می دادند. ولی الهیون درد را نشانه ای از مجازات و تأدیب آسمانی (‌مربوط به خدا) می دانستند. (دوبی (2)، 1993 كه در اسكونیگتون، 1995 نقل شده است). تا قرن 13 میلادی رنج حضرت عیسی برای تمام كسانی كه به كلیسا می رفتند موضوع محوری شده بود. در این زمان این ایده شكل گرفت كه درد چیزی است كه باید درمان شود یا تسكین یابد. درد به مثابه بخش ضروری زندگی روزمره مورد ملاحظه قرار گرفت و با روشی كه بی شباهت به انتظارات درباره بیماری های مهم فراگیر مثل آنفولانزا و سینه پهلو و سل نیست، پذیرفته شد. در عوض، امروزه، در موقعیت دردآور قرار گرفتن (‌بیمار دردمند) به معنی جلب توجه ویژه ای است. درد به عنوان شرایط و موقعیت زیستی نگریسته نمی شود بلكه مراقبت و مواظبت را می طلبد. به نظر می رسد كه مفهوم و تجربه درد در جریان موقعیت های مختلف و هم فرهنگهای مختلف و هم در طول زمان تغییر می كند. مطالعات بین فرهنگی تفاوت هایی را در آستانه های ادراك درد نشان می دهد (پایین ترین سطح آستانه ادراك لازم به منظور آشكار كردن درد در 50 درصد موارد با یك سلسله تلاشها با شدت محرك درد افزایش می یابد). مطالعات همچنین تفاوتهای بزرگتری را در سطوح تحمل درد گزارش شده یا " بی علاقه نسبت به عیش و نوش" نشان می دهد (اسكوینگتون1995). در مطالعه آزمایشگاهی، كلارك و كلارك 1980 دریافتند كه گزارش های گروه Sherpa اهل نپال نیازمند شدت بالاتری از ضربه الكتریكی در مقایسه با كاركنان اروپایی است. بنابراین بنظر می رسد كه عوامل فرهنگی بر عوامل اجتماعی و عوامل تحولی پیشی گرفته اند و این ها تجربه گزارش درد را تحت تأثیر قرار می دهند. گرچه مشكلات مربوط به اندازه كوچك نمونه، ثبات یا پایایی ابزارهای اندازه گیری و انتظارات شركت كنندگان در مطالعه، درجه تعمیم دادن این نتایج را محدود می كند. یك مدل قدیمی درد یكی از قدیمی ترین تلاشها برای توصیف اینكه درد چگونه عمل می كند، توسط دكارت در رساله ای درباره انسان (3) در سال 1664 ارائه شده است (‌به نقل از ملزاك و وال (4)، 1961). طبق نظر دكارت مسیر درد از بنای پا تا مغز گسترده شده است. وارد شدن ناگهانی در آتش به یك مكانیزم بازتابی منجر می شود كه با شیوه ای شبیه به كشیدن یك طناب كه به یك زنگوله چسبیده است، عمل می كند. به صدا درآمدن زنگ علامت و نشانگر تجربه درد خواهد بود. ویژگی های درد گرچه به نظر می رسد كه درد و جراحت به جای همدیگر استعمال می شوند، قدیمی ترین تعریف درد ادعا می كند كه ممكن است آسیب بدون درد، درد تأخیری بدنبال آسیب، درد بدون آسیب و درد خارج از حیطه آسیب نیز تجربه شود. تمام این ارتباطات ممكن به پیچیدگی و تناقض آشكار این تجربه درد می افزاید. 1- آسیب بدون درد (5) بی حسی نسبت به درد كه بصورت مادرزادی و ارثی باشد (وضعیت نادری كه در آن افراد بدون توانایی احساس درد از مادر متولد می شوند) و نیز بی حسی نسبت به درد بطور مقطعی (‌جایی كه افراد با تأخیر چند دقیقه ای یا حتی چند ساعتی بعد از آسیب و صدمه احساس درد می كنند) مثالهایی برای آسیب بدون درد هستند. مورد غم انگیز خانم «س» یك زن كانادایی بود كه بی حسی ارثی داشت كه آثار عدم توانایی تجربه درد را نشان داد. خانم «س» وقتی كه ضربه الكتریكی دریافت می كرد و یا با آب داغ تماس داشت و یا حتی با آب یخ حمام می كرد، هیچگونه احساسی نداشت. او هیچ یك از تغییرات فیزیولوژیكی مورد انتظار را در پاسخ به این محرك ها نشان نداد. میزان ضربان قلب، تنفس و فشارخون او همگی ثابت ماندند. خانم«س» در بسیاری از مفاصل بدن خود بویژه در زانوها، باسن و ستون فقرات مشكل داشت. او در سن29 سالگی هنگامی كه عفونت فراگیر پیشرفته غیرقابل كنترل داشت، مُرد (ملزاك و وال1991 كه در بنیارد، 1996 نقل شده است.) بطور قابل توجهی معاینه پس از مرگ آشكار ساخت كه هیچگونه نابهنجاری در سیستم عصبی او وجود نداشت. این مطلب بیانگر آن است كه احتمالاً عوامل روانزادی (6) (غیر از عوامل آسیب شناختی) در این مورد دخیل باشند. این مطالعه همچنین خاطرنشان می كند كه توانایی تجربه درد برای حیات انسانی سودمند است، زیرا درد بدن های ما را از خطرات و آسیبهای ممكن آگاه می سازد. 2- درد تأخیری پس از آسیب (صدمه) موارد بیشتری از شكل بی حسی نسبت به درد، وقتی اتفاق می افتد كه ما بعضی اوقات درد را پس از آسیب تجربه كنیم. یك مطالعه مبتنی بر مشاهده طبیعی در سربازان آسیب دیده (كه از ساحل آنزیو در جنگ جهانی دوم نجات پیدا كرده بودند) نقش عوامل روانشناختی را در تعدیل تجربه درد نشان داد: بیچر (7) (1956) گزارش كرد كه فقط 25 درصد از سربازان مجروح درخواست درمان ضد درد (تسكین درد) كردند (اسكوینگتون، 1995). این سربازان در جریان ضربه نبودند (شوكه نشده بودند) و كاملاً با گروه خود هماهنگ بوده و به لحاظ ذهنی و روانی سالم بودند. سربازانی كه جراحات كوچك را تجربه كرده بودند، میزان درد بیشتری را گزارش نمودند. بیچر این یافته ها را برحسب مفهوم تجربه درد در زمینه جنگ شرح داد. سربازانی كه جراحات جدی داشتند، جراحات خود را بعنوان تدارك " جواز سلامت و ایمنی" تعبیر و تفسیر می كردند. در حالی كه آن عده از سربازان كه جراحات جزئی داشتند، می دانستند كه بدن آنها بخیه می خورد و به خط مقدم جبهه جنگ باز فرستاده خواهند شد (بیچر، 1972، به نقل از اسكوینگتون، 1995). از نظر این تحقیق عوامل محیطی و اجتماعی تجربه درد را شكل می دهند. یافته های مشابه این تحقیق توسط كارلن (8) و همكارانش (1978) (به نقل از ملزاك و وال، 1991)گزارش شده است.كارلن واكنش سربازان رژیم اشغالگر قدس را در جریان جنگ یوم كی پور (YomKippur) در شرایطی كه آن ها قطع اعضای بدن خود را به صورت تروماتیك تجربه كردند، توصیف كرد (احساس قطع اعضا در اثر انفجار و یا تركش). به نظر نمی رسید كه بسیاری از آنها در حالت شوك باشند ولی بطور كامل از وضعیت جراحات خود آگاه بودند. چنین یافته هایی درباره بی حسی موضعی نسبت به درد، محدود به شرایط و موقعیتهای جنگی نمی شود. بسیاری از مجروحان ورزشی از تأخیر ذاتی در تجربه درد ناشی می شود كه این پدیده ممكن است در اثر عوامل روانی- اجتماعی (‌رقابت شدید) باشد. ملزاك و همكاران در سال 1982 تعداد 138 بیمار تصادفی را در بخش تصادفات بیمارستان محلی مورد مطالعه قرار دادند و درباره ادراكهای انان از درد سؤال كردند. بطور قابل توجهی، 37 درصد از آنها گزارش دادند كه در موقع زخمی شدن هیچگونه احساس درد نداشتند و دستپاچگی رایج ترین هیجان اظهار شده بود. هر چند، اكثر زخمی ها اظهار داشتند كه درد در طول یك ساعت بعد از صدمه دیدن شروع شد، در برخی موارد تجربه درد تا 9 ساعت بعد از مجروح شدن آنها به تأخیر افتاد. بَچ (9) و همكاران (1998) در مطالعه خود در بین بیماران بیمارستانی تعداد 25 نفر از افرادی كه قطع عضو داشتند به این نتیجه رسیدند كه اگر قبل از عمل جراحی دردشان تسكین می یافت (گرفتگی رگ كمر، سه روز پس از جراحی)، هیچكدام تا شش ماه بعد از عمل جراحی درد را تجربه نمی كردند و اكثر آنان هنوز بعد از یك سال بدون درد بودند (به نقل از اسكوینگتون و 1995). درد بدون آسیب (10) نمونه های زیادی از درد وجود دارد كه علل و دلایل آشكار جسمانی برای آنها وجود ندارد مثل نورالژی (11) و كاسالژی (12) سردرد و درد عضو خیالی (13) (بنیارد، 1996). نورالژی یك درد تند ناگهانی است كه در مسیر اعصاب توسعه می یابد و ممكن است بعد از اینكه بیماری ضایعه عصبی پایان یافت (مثل تب خال) رخ می دهد. كاسالژی درد سوزش آوری است كه اغلب بدنبال جراحت شدید بوجود می آید (مثل جراحت ناشی از چاقو). بطور قابل ملاحظه ای هم نورالژی و هم كاسالژی بعد از بهبودی جراحت بوجود می آیند كه هرچند درد دائمی نیستند، توسط محركهای محیطی برانگیخته می شوند. توصیف سردردها (سردردهای تنشی، میگرن ها) مخصوصاً از آنجائی كه توضیحات اولیه برحسب نقش های متقابل ماهیچه برای همه انواع كافی نیست، بطور تعجب آوری مشكل است. در حقیقت، توضیح عمومی میگرن كه به ورم (اتساع) رگهای خونی نسبت داده می شود، كاهش زیادی كرده است. زیرا تحقیق نشان می دهد كه تغییرات در رگهای خونی احتمالاً نتیجه سردرد است تا اینكه علت آن باشد (ملزاك و وال، 1991). خلاصه ارتباط بین آسیب (صدمه) و درد * این مطالعات بینش سودمندی درباره ویژگی های مربوط به درد را فراهم می كنند. گرچه این یافته ها بدلیل مشكلات پایایی ابزارهای خود گزارش دهی (به عنوان یك شیوه بررسی) و نیز بدلیل نمونه های نامنظم كه در این مطالعات مشاركت می كنند، هنوز واضح نیستند. * در مطالعه آسیب و درد، اغلب مشكل است كه یك ارتباط علت و معلولی بین آنها تعیین شود، این امر نه تنها بدلیل ذهنی بودن ماهیت درد است بلكه آسیب و درد بسته به رویدادی كه تجربه می شود، به شیوه های مختلف با یكدیگر ارتباط دارند. * ممكن است در برخی موارد كشف آسیب بوجود آمده، مشكل باشد (آسیب به یك عصب واحد ممكن است به درد منجر شود ولی بطور واقعی نمایان نخواهد شد). 4- دردِ عضو خیالی (14) درد عضو خیالی به عنوان منظر متفاوتی در تجربه درد، علاقه فزاینده محققان درد را به خود جلب كرده است. كسانی كه عضوی از بدن خود را از دست داده اند یا حتی كسانی كه بدون عضو متولد شده اند، ممكن است تمام حسهای داشتن عضو را داشته باشند و بطور قابل ملاحظه ای درد واقعی ناشی از عضو خیالی را تجربه كنند. ملزاك در سال 1992 (به نقل از بنیارد 1996) migna.ir شواهد مربوط به اعضای خیالی را بررسی كرد و دریافت كه بیماران مبتلا به درد عضو خیالی تجربیات بسیار عمومی و مشترك را گزارش می كنند. اعضای خیالی یك كیفیت زنده و فعال حسی دارند كه می توانند دقیقاً بوسیله افراد در جائی قرار گیرند و در مكان مشخصی متمركز شوند. بیماران ممكن است یك درد خیالی بازو را گزارش كنند كه بطور هماهنگ با سایر اعضا در موقع قدم زدن حركت می كند و حتی در بیشتر موارد این بازوی خیالی در موقعی كه شخص می نشیند و یا می ایستد، آویزان است. این احساس عضو خیالی موقعی گسترش می یابد كه شخص از پا یا بازوی (دست) مصنوعی استفاده كند. افراد با درد اعضای خیالی ممكن است دامنه ای از حسهای مختلف شامل فشار، گرمی، سردی، گرفتگی و خارش را تجربه كنند. علاوه بر این، بیش از دو سوم افرادی كه دچار قطع اعضا شده اند، از درد در عضو خیالی رنج می برند. كسانی كه دچار آسیب ستون فقرات شده اند نیز ممكن است درد عضو خیالی را تجربه كنند. افرادی كه فلج هستند (‌كسانی كه اعضای قسمت پایین بدن آنها فلج شده است) ممكن است از حركتهای دورانی مداوم پاهایشان كه منجر به خستگی دردناك می شود (حتی اگر پاهای واقعی آنها بطور ثابت روی تخت دراز شده باشند)، شكایت كنند. 5- درد خارج از محل ضایعه یا آسیب جالب توجه است كه مقدار دردی كه گزارش و یا تجربه می شود، همیشه با مقدار آسیب برابر نیست. مثلاً بعضی سرطانها ممكن است آسیب زیادی به بدن برسانند ولی تا زمانی كه خیلی پیشرفت نكرده اند، درد خفیفی را بوجود آورند. در حالی كه كسالتهای جزئی كه آسیب و تهدید خیلی كمی تولید می كنند (مثل خروج سنگهای كلیه به مجاری ادرار یا میزنای)، می تواند درد سختی را بدنبال داشته باشد (بنیارد، 1996). به علاوه بنظر می رسد كه درد عمیقاً تجربه شخصی و ذهنی باشد. این امر ممكن است هم به عوامل جسمانی و آسیب شناختی مربوط باشد و هم ممكن است مربوط نباشد. - پی‌نوشت‌ها: 1.Merskey et al 2.Duby 3.Descartes`s Traite de l`homme 4.Melzack and wall 5.Injry without pain 6.Psychogenic 7.Beecher 8.Carlen et al 9.Bach et al 10.Pain without injry 11.بیماری دردناكی كه ویژگی آن عدم وجود آسیب بافتی آشكار است. با این همه تحریك جزئی باعث ایجاد درد می گردد. 12.درد سوزش آور شدیدی كه گاهی بعد از بهبود یافتن زخم و ترمیم عصبهای آسیب دیده بوجود می آید. 13.Phantom limb pain 14.Phantom Limb Pain - منبع مقاله : كرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم